Pemphigus là một nhóm bệnh bọng nước do rối loạn tự miễn tạo ra các phòng nước trong biểu mô da hay niêm mạc. Pemphigus thông thường là một bệnh tự miễn mạn tính nguy hiểm với tỷ lệ chết 10 %. Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới 0,1 đến 0,5 c bệnh trên 100 ngàn dân. Bệnh ở nữ nhiều hơn ở nam, thường sau 40 tuổi, có thể ở người trẻ và trẻ nhỏ. Các mụn nước là do cầu nối giữa các tế bào bị đứt, trên bề mặt tế bào biểu mô có các glycoprotein, glycoprotein này là một thành phần của desmoglein, một loại phân tử tạo nên các cầu nối gian bào. Các bằng chứng hiện nay gợi ý rằng DSG3, một gen điều khiển bệnh pemphigus thông thường và nằm trên nhiễm sắc thể 18. Phần lớn các ca bệnh là tự phát nhưng cũng có một số thuốc như penicillamine và captopril có thể dẫn đến phát bệnh, những trường hợp này sẽ hết bệnh sau khi ngừng thuốc. Pemphigus dạng paraneoplastic khác pemphigus thông thường và liên quan với tổn thương ác tính bên dưới.
Khoảng 60 % bệnh nhân pemphigus thông thường có triệu chứng miệng như là những dấu hiệu đầu tiên, sau 1 đến vài năm xuất hiện các triệu chứng ở da.
Các tổn thương ở miệng: Có thể từ các mụn nước nhỏ cho đến các bọng nước lớn. Khi bọng nước vỡ ra để lại các vết loét. Bất kỳ vùng nào trong miệng cũng có thể có tổn thương, nhưng thường những vùng bị kích thích hay sang chấn dễ xuất hiện tổn thương hơn. Thứ tự nguy cơ xuất hiện tổn thương: vòm mềm 80 % , niêm mạc má 46 %, lưng lưỡi 20 %, niêm mạc môi dưới 10 %, ít khi biểu hiện ở lợi tuy nhiên có trường hợp bệnh chỉ biểu hiện duy nhất ở lợi.
1.MÔ BỆNH HỌC
Tổn thương pemphigus có đặc điểm bong trong biểu mô, ở ngay trên lớp tế bào đáy. Khi mới bong thì là tổn thương rất nhỏ chỉ có thể quan sát thấy trên kính hiển vi, sau đó lớn dần lên tới mức có thể quan sát bằng mắt. Khi mụn hay bọng vỡ ra, bong mất lớp bề mặt để lại lớp tế bào đáy trông bề mặt giống như bia mộ. Hiện tượng bong tế bào gai đặc trưng bởi bề mặt có các tế bào tròn hơn là các tế bào đa diện , các cầu nổi gian bào bị mất. Nhân tế bào phồng to và bắt màu đậm. Tổ chức liên kết bên dưới có các tế bào viêm thoát mạch. Các vết loét có bạch cầu đa nhân, bề mặt vết loét có thể có mủ.
Tế bào học: Tế bào học chỉ bào gai tròn bong ra ở tổn thương , nhân phồng và bắt màu đậm. Hình ảnh hiển vi điện tử: mất cầu nối gian bào ở giai đoạn đầu, sau đó có thể thoái hoá các sợi tonofilament ( một loại protein ) cấu tạo cầu nối gian bào.
Hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử : D. Các cầu nối gian bào biến mất . IS . Khoảng gian bào giãn rộng T. Các sợi tonofibril co cụm M. Mitochondria ( ty lạp thể ) thoái hoá . N. Nhân tế bào phồng lên sát màng tế bào .
Miễn dịch huỳnh quang: Sự hiện hữu của các kháng thể tự thân có thể phát hiện ở niêm mạc miệng bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, vùng ranh giới tổn thương được nhuộm fluorescein rồi soi ánh sáng huỳnh quang thấy có kháng thể IgG. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: mô sinh thiết được thấm đẫm huyết thanh của chính bệnh nhân để các kháng thể bám lên mô bệnh rồi mới nhuộm fluorescein và soi dưới ánh sáng huỳnh quang, nếu bắt sáng ở vùng gian bào là dương tính. Phương pháp gián tiếp ít dương tính hơn phương pháp trực tiếp trong giai đoạn đầu thường âm tính.
2. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh ban đỏ đa hình thái: khoảng thời gian không biểu lộ triệu chứng xen các đợt bệnh kéo dài, các đợt bệnh ngắn, biểu hiện ở môi nặng. Chẩn đoán phân biệt bằng soi kính hiển vi: pemphigus thông thường có đặc điểm bong trong biểu mô ngay trên lớp tế bào màng đáy, đứt cầu nổi tế bào gai trong khi ban đỏ đa hình thái có các mụn nước nhỏ của các tế bào bề mặt biểu mô và có các tế bào biểu mô hoại tử. Bệnh ban đỏ đa hình thái luôn luôn âm tính khi xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp còn pemphigus thông thường có thể dương tính.
Các bệnh pemphigoid: hình ảnh dưới kính hiển vị thấy vị trí mụn và bong nước khác nhau, pemphigus đứt cầu nối tế bào gai.
Bệnh Lichen phẳng bọng nước: Lichen có tổn thương lưới kết hợp với sản kế bọng nước, bọng nước của Lichen phẳng là do bong biểu mô khỏi tổ chức liên kết. biểu mô và tổ chức liên kết đan xen như răng lược hay răng cưa, mô liên kết bên dưới có nhiều tế bào viêm .
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Lichen có các sợi fibrin đọng ở vùng màng đáy. Nếu tổn thương mụn bọng nước chỉ ở lợi rồi bong trợt thì loại bỏ pemphigoid và Lichen phẳng .
3. ĐIỀU TRỊ
Điều trị: Phương pháp điều trị là sử dụng corticoid toàn thân có thể kết hợp thuốc ức chế miễn dịch. Lúc đầu dùng liều cao sau đó giảm dần xuống liều duy trì để kiểm soát hạnh. Một số bác sĩ da liễu kết hợp thuốc ức chế miễn dịch từng đợt để giảm định Tiểu corticoid.
Những bệnh nhân không đáp ứng corticoid cần được điều trị corticoid kết hợp thuốc ức chế miễn dịch như: azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, dapsone, gold, methotrexate, photoplasmaphoresis, plasmaphoresis.
Để giảm tác dụng phụ của corticoid toàn thân có thể dùng corticoid tại chỗ khi bệnh đã ổn định, kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch để giảm liều corticoid. Khi dùng corticoid tại chỗ kéo dài có thể kết hợp thuốc chống nấm tại chỗ.
Chống viêm tại chỗ trong miệng cũng quan trọng để tránh khởi phát đợt bệnh. Vệ sinh răng miệng tốt, tránh chất kích thích. Kiểm tra định kỳ sức khoẻ nha chu để tránh khởi phát viêm lợi bong vảy do pemphigus. Nếu bắt buộc phải phẫu thuật nha chu thì dùng corticoid trước. Kiểm soát tốt hàm giả tháo lắp để tránh các vết xước niêm mạc.
